Penatalaksanaan Faktor Resiko untuk Perawatan Periodontal yang baik

Drg.Robert Lessang

 Departemen Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Pendahuluan

Periodontitis merupakan penyakit dengan penyebab yang multi factorial, dan plak gigi sebagai penyebab utama. Akan tetapi, manifestasi dan keparahan periodontitis dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor, mencakup ; Karakteristik subyek, Faktor sosial dan prilaku, Faktor sistemik, Faktor genetic, Faktor Gigi-geligi, Komposisi mikrobiologi dari plak gigi, dan Faktor resiko lain yang mungkin timbul..1

Terdapatnya berbagai faktor ini seringkali menyebabkan adanya beberapa faktor yang mungkin luput dari perhatian dokter gigi, sehingga dapat mempengaruhi hasil perawatan yang dilakukan, oleh karena itu diperlukan pemahaman mengenai berbagai faktor resiko dan pengaruhnya terhadap perkembangan dan progressifitas penyakit periodontal, serta penatalaksanaan faktor resiko ini untuk memperoleh hasil perawatan yang lebih baik.

Faktor resiko ialah, karakteristik, prilaku, atau paparan yang berhubungan dengan penyakit tertentu. Istilah faktor resiko seringkali menyiratkan suatu keadaan yang dapat di kendalikan, namun ternyata terdapat beberapa faktor yang dapat dikendalikan, disamping itu ada yang tidak dapat dikendalikan dengan mudah. Faktor-faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan seringkali disebut sebagai Background factors atau Determinants. Risk Indicator merupakan istilah untuk Faktor-faktor yang berpotensi sebagai faktor resiko yang telah di uji pada penelitian Cross-sectional dan Case-control. Sedangkan True risk factor yang berhubunga dengan penyakit telah teruji melalui penelitian Longitudinal dan Randomized control trial. 1,2

Keberadaan Faktor resiko ini perlu di identifikasi sehingga dapat diketahui profil resiko pada tiap pasien sehingga pendekatan terpadu dalam perawatan penyakit periodontal dapat dilakukan dengan lebih baik.

            Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menjelaskan beberapa konsep dasar yang berhubungan dengan pemahaman mengenai faktor resiko bagi timbulnya dan perluasan penyakit periodontal, informasi yang dibutuhkan untuk pemeriksaan pasien dalam menentukan profil dan tingkat faktor resiko serta penatalaksanaan faktor resiko dalam hubungannya dengan perwawatan penyakit periodontal

Terminologi

Resiko ialah probabilitas berkembangnya suatu penyakit yang spesifik pada satu individu dalam kurun waktu tertentu (Glickman) +3. Resiko ini bervariasi antar individu

Pada banyak studi epidemiologi, para peneliti mencari untuk menetapkan hubungan sebab akibat antara karakteristik, behavior, atau timbul dan manifestasi suatu penyakit. Terdapat tiga macam penyebab secara umum ditemukan : Sufficient cause, Necessary cause, dan Risk factor.1

Sufficient cause merupakan suatu kondisi, karakteristik, paparan, dimana bila hal tersebut ada, maka penyakit akan selalu terjadi. Hal ini merupakan hubungan penyebab yg sangat kuat dan relative jarang dijumpai, contohnya ialah kelainan/ anomaly genetic.

Necessary cause, merupakan suatu kondisi, karakteristik, paparan yang harus ada untuk manifestasi suatu penyakit, berbeda dengan Sufficient cause , keberadaannya tidak selalu diperlukan untuk manifestasinya suatu penyakit, contohnya keberadaan Mycobacterium tuberculosis, merupakan prasyarat berkembangnya Tuberculosis, akan tetapi banyak individu menyandang mikroorganisme ini tanpa adanya gejala penyakit tersebut.1

Risk factor, merupakan suatu karakteristik, prilaku, atau paparan yang berhubungan dengan suatu penyakit tertentu.. Hubungan tersebut tidak selalu sebagai penyebab. Risk Indicator merupakan semua faktor resiko yang berpotensi diidentifikasi berhubungan dengan penyakit melalui case-control atau penelitian cross-sectional, sedangkan Risk factor merupakan faktor yang telah diverifikasi melalui penelitian Longitudinal. Risk factor yang dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya penyakit dimasa yang akan dating disebut sebgai Risk marker.Beberapa faktor resiko dapat dikendalikan namun terdapat beberapa faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan, seperti ; umur, faktor genetic dan sebagainya, faktor ini disebut dengan Determinant factor.1,3

Korelasi antara faktor resiko dan penyakit

Diatas perlunya  identifikasi faktor resiko dari penyakit periodontal, penting untuk dilakukan pengukuran perbandingan  antara yang sehat dan beresiko dengan adanya faktor-faktor ini serta akibatnya bila jumlah faktor tersebut meningkat. Terdapat berbagai tingkat kemaknaan pada berbagai faktor untuk menimbulkan, mempengaruhi, dan/atau memperkirakan terjadinya dan progresitas dari kerusakan jaringan periodontium.3

Tolok ukur utama yang digunakan untuk membandingkan antara yang sehat dan beresiko, ialah ; Absolut risk, Relative risk, Odds ratio, dan Attributable risk3,5

  • Absolut risk, ialah probabilita seseorang dapat terkena penyakit dalam kurun waktu tertentu
  • Relative risk, ialah perbandingan antara  sehat dan beresiko antara dua populasi. merupakan Ratio dari resiko terjadinya penyakit pada kelompok yang terpapar dan kelompok yang tidak terpapar.
  • Odds ratio, ialah estimasi dalam bentuk angka dari relative risk.
  • Attributable risk, juga membandingkan antara yang sehat dan beresiko pada dua kelompok populasi, namun lebih mengukur perbedaan  tingkat insiden dari terjadinya penyakit antara kelompok yang terpapar dan kelompok yang tidak terpapar.

Relative risk merupakan parameter yang sering dipakai dan menggambarkan kekuatan hubungan  antara faktor resiko dengan  terjadinya penyakit . Dalam hubungannya dengan Periodontitis, hal yang paling bermakna untuk menilai sebuah parameter  dianggap sebagai faktor resiko ialah Relative risk dari tanggalnya gigi. Yaitu waktu sampai tanggalnya gigi, atau waktu sampai observasi terakhir, bila gigi tidak tanggal. Sebagai contoh Odd ratio ; 2,2 mempunyai arti gigi yang terpapar oleh faktor resiko tertentu beresiko tanggalnya gigi tersebut 2,2 kali lebih besar dibandingkan gigi yang tidak terpapar.1

Faktor Latar Belakang/ Determinants

Umur, penelitian-penelitian mengenai prevalensi penyakit periodontal, perkembangan serta keparahannya, memperlihatkan penyakit periodontal lebih banyak terjadi pada kelompok umur yang lebih tua dibandingkan yang muda. Penelitian ini juga menunjukkan akumulasi plak  dan gingivitis yang lebih banyak pada orang tua dibandingkan yang muda. Hal ini menunjukkan adanya hubungan penyakit dengan umur sebagai faktor resiko.6

Gender, prevalensi penyakit periodontal lebih sering  dan lebih parah terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita.6,7,8

Faktor Genetik, bukti-bukti menunjukkan bahwa faktor genetic berbeda-beda pada tiap individu, hal ini menjelaskan mengapa penyakit periodontal dapat berkembang pada beberapa pasien dan lainnya tidak. Penelitian pada orang kembar menunjukkan bahwa faktor genetic mempengaruhi hasil pengukuran klinis parameter kerusakan jaringan periodontium yang sama.9

Kornman dkk, juga membuktikan bahwa perubahan-perubahan pada gen spesifik yang menyandi inflammatory cytokines IL-1α dan IL-1ß, dihubungkan dengan Periodontitis kronis yang parah.10

Faktor Sosial dan Prilaku

Merokok, telah ditetapkan sebagai faktor resiko untuk periodontitis dan menempati urutan kedua setelah bakteri plak, sebgai faktoer resiko yang paling kuat . Merokok memilik kekuatan 2-8 kali meningkatnya resiko akn kehilangan perlekatan dan atau hilangnya tulang, tergantung dari keparahan penyakit dan jumlah rorok yang dikonsumsi.11

Status Sosial ekonomi, telah diusulkan sebagai faktor resiko untuk penyakit periodontal. Pada tingkat global, suatu penelitian awal menunjukkan bahwa kekurangan Nutrisi pada negara berkembang dapat menunjang penyakit periodontal yang lebih lanjut. Kekurangn Calsium dan defisiensi Vitamin C, berhubungan secara signifikan dengan meningkatnya resiko penyakit periodontal. 1

Faktor Psikologis, juga diusulkan sebgai faktor resiko untuk penyakit periodontal. Stress yang berhubungan dengan pekerjaan dan keuangan, berhubungan secara signifikan dengan kehilangan perlekatan dan tulang yang lebih banyak.12

Faktor resiko sistemik

            Terdapat dua kelompok faktor-faktor sistemik yang berhubungan dengan penyakit periodontal. (38 in 2). Kelompok pertama mencakup Merokok dan Diabetes militus, yang secara evidence based telah dibuktikan melalui penelitian-penelitian ; Cross-sectional, Longitudinal, Intervention, dan Randomized controlled trial.dan layak disebut sebagai  True risk factors, Pengendalian dengan sungguh-sungguh terhadap faktor ini penting didalam melakukan perawatan penyakit periodontal.13

            Kelompok kedua, merupakan faktor-faktor yang berhubungan pada tahap awal berkembangnya penyaki, dipahami dan  yang lebih baik disebut sebagai Risk indicators. Hal ini mencakup ; Osteopenia dan Osteoporosis, Stress, Distress, dan Defisiensi Calsium dan Vitamin C ; dan Faktor Genetik. Termasuk dalam kelompok ini yaitu Penyakit-penyakit sistim immune, seperti AIDS, Neuttrophil disorders primer maupun sekunder, seperti ; Congenital neutrophenia dan Drug-related agranulocytosis. Penyakit-penyakit yang melemahkan daya tahan host, seperti ; Papillon-Lefevre syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, dan hypophosphatasia, yang berhubungan dengan penyakit yang lebih parah pada remaja dan secara signifikan meningkatkan resiko untuk terjadinya penyakit periodontal.13

Faktor resiko lokal

Mikroorganisme dalam plak terdapat lebih dari 400 genus dan species mikroorganisme dalam flora rongga mulut, hanya beberapa mikroorganisme subgingiva yang dianggap sebagai mikroorganisme pathogen sebgai penyebab dan progresifitas penyakit periodontal. Grossi dkk  , dalam studi epidemiologi yang besar, melakukan percobaan pada sebuah panel besar dari mikrorganisme yang dianggap sebagai mikroorganisme patogen periodontal. Panel ini mencakup ; Actinibacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Capnocytophaga species, Eubacteriumsabbureum, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, dan Prevotella intermedia. Dari panel ini hanya dua mikroorganisme : P. gingivalis dan B. forsythus , yang dihubungkan dengan meningkatnya resiko kehilangan perlekatan dan hilangnya tulang alveolar pada periodontitis.7,8

Terdapatnya karang gigi merupakan tempat penampungan untuk bakteri plak, dan telah dianggap sebagai salah satu faktor resiko untuk penyakit periodontal.4

Beberapa faktor yang dapat mengakibatkan resiko bagi terjadinya penyakit periodontal pada Gigi-geligi yaitu ;

  1. Oklusi, terutama functional malocclusion seperti Bruxism
  2. Tekanan oklusal yang berlebihan ; Primer, bila tekanan berlebihan jatuh pada gigi dengan dukungan yang kurang, Sekunder, bila tekanan normal jatuh pada gigi dengan dukungan yang kurang.
  3. Gigi-geligi dengan infeksi pulpa dan telah terjadi lesi periapikal, memiliki resiko kehilangan perlekatan yang lebih besar jika dibandingkan dengan gigi-geligi tanpa infeksi pulpa.2

Bleeding onProbing, bleeding on probing, merupakan indicator terbaik untuk keradangan gingival, akan tetapi kurang signifikan bila digunkan sebagai indicator untuk kehilangan perlekatan, bila dihubungkan dengan meningkat kedalaman poket, akan memberikan hasil yang memuaskan untuk memprediksi kehilangan perlekatan dimasa yang akan dating. Terdapatnya Bleeding on probing sebanyak 50%, merupakan faktor resiko dengan Odd ratio : 3, disamping itu tidak adanya bleeding on probing, merupakan indicator yang baik bagi kesehatan jaringan periodonsium.2

 

Preexisting Periodontal disease, terdapatnya penyakit periodontal dan keparahan penyakit periodontal yang telah ada, merupakan  faktor resiko yang kuat  bagi terjadinya kerusakan lebih lanjut dari jaringan periodonsium yang diukur dari kehilangan perlekatan dan tulang alveolar.2

Mikroorganisme dalam plak gigi dan penyakit periodontal yang telah ada, dikategorikan sebagai True risk factor untuk penyakit periodontal.4

Pemeriksaan klinis faktor resiko

Data dan informasi mengenai  faktor-faktor resiko yang memungkinkan  berkembangnya penyakit periodontal pada pasien , diperoleh melalui evaluasi secara hati-hati dari data demographic pasien, Riwayar penyakit, Riwayat penyakit gigi dan Pemeriksaan klinis. Data demographic meliputi ; Umur, Jenis kelamin dan Status sosial ekonomi. Riwayat medis meliputi ; Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita seperti : Diabetes Militus, HIV/AIDS, Osteoporosis, Smoking dan Tingkatan Stress yang dirasakan. Riwayat Dental : Dapat mengungkapkan, adanya riwayat keluarga mengenai kehilangan awal gigi ( kelainan genetic yang bmengarah ke Aggressive periodontitis), Riwayat penyakit periodontal sebelumnya dan informasi mengenai frekwensi perawatan gigi sebelumnya.

Elemen penting yang perlu diiidentifikasikan selama pemeriksaan klinis ialah ; Lokasi dan perluasan akumulasi plak, Adanya Plaque-Retentive factors ( Restorasi yang overhanging, Margin restorasi diareal subgingiva), Adanya Anatomic Plaque-Retentive areas ( Grooves, Furcation involvements), Adanya Karang gigi, Perluasan kehilangan perlekatan, Ada atau tidaknya Bleeding on probing.4

Penatalaksanaan faktor resiko pada perawatan periodontal

Penatalaksanaan faktor resiko,  dimulai sejak proses pemeriksaan , untuk mengidentifikasi semua faktor resiko yang ada, apabila faktor resiko yang ada pada pasien telah berhasil di identifikasikan dan diagnosis telah ditegakkan, maka Rencana perawatan dapat dimodifikasi, dengan memasukkan komponen pengendalian faktor resiko.

Pasien harus diberikan penjelasan mengenai faktor resiko yang mungkin dapat meningkatkan kemungkinan timbulnya penyakit maupun meningkatkan keparahan penyakit periodontal dan  perlu dilakukan strategi penanganan yang memadai. Pengendalian faktor resiko ini meliputi :

  1. Smoking Cessation (program berhenti merokok).
  2. monitoring kadar gula darah, konsultasi dokter
  3. pemberian obat-obatan untuk meningkatkan daya tahan host
  4.  Supportive therapy.

Terdapat berbagai metoda Smoking Cessation (program berhenti merokok), antara lain15 ;

1 .Multi –component intervention, yaitu dengan mengkombinasikan 2 atau lebih strategi

    yang dikenal dengan istilah “5 A’s”

  • Ask               : untuk mengidentifikasikan perokok pada setiap kunjungan
  • Advise          : menghimbau perokok untuk berhenti.
  • Assess           : untuk menentukan motivasi pasien untuk berhenti merokok
  • Assist            : Memberi bantuan pasien melalui ( Konseling dan Medikasi)

2. Penggunaan obat-obatan :

  • Nicotine replacement therapy (NRT), efektif menhentikan ,50-70% perokok :
  • ransdermal nicotine patches ( kadar nikotin dapat diturunkan bertahap)
  • Gum
  • Lozenges
  • Sprays
  • Inhalers
  • Antidepressan ; Bupropion ( Zyban®)
  •  Nicotine receptor partial agonist :

                        – Cystine (Tabex®)

                        – Varenicline tartrate (Chantix® dan Champix®)

3. Kombinasi

  • Long-term nicotine patch dan Permen karet atau Spray
  • Nicotine patch dan nicotine inhaler
  • Nicotine patch dan bupropion

Pemberian tambahan obat-obatan seperti antibiotika sistemik maupun lokal  serta host modulation agent seperti Sub-antimicrobial dose doxycycline yang di kombinasikan dengan perawatan pemeliharaan, dapat membantu mengatasi akibat buruk  dari merokok dan diabetes militus terhadap daya tahan host.16

Suportive therapy yang diberikan dapat mencakup ; plak kontrol, Skeling dan penghalusan akar, occlusal adjustment untuk distribusi tekanan lebih merata, agar gigi-geligi mampu bertahan saat berfungsi

Pada pasien-pasien yang tidak memberikan respon pada perawatan periodontal, dapat dilakukan  re-evaluasi pemeriksaan  ulang terhadap faktor resiko pada tahap perawatan pemeliharaan, selanjutnya dapat di tentukan strategi pengendalian untu faktor-faktor resiko tersebut.

Diskusi

Penatalaksanaan faktor resiko memerlukam pemahaman berbagai faktor yang berhubungan dengan penyebab timbulnya penyakit, maupun faktor-faktor yang dapat memperberat kerusakan jaringan periodonsium, selanjutnya diperlukan pemahaman seberapa besar faktor tersebut mempengaruhi penyakit periodontal. Hal ini diperlukan agar kita dapat melakukan strategi penatalaksanaan faktor resiko dengan baik, sesuai prioritas dan urutan yang benar.

Periodontisis merupakan penyakit infeksi, sehingga langkah pertama dan utama adalah perawatan anti-infeksi, sedangkan kerusakan  atau defek yang terjadi dapat ditanggulangi melalui perawatan periodontal regeneratif. Pengendalian faktor resiko dapat disebut sebagai sisi ketiga dalam perawatan periodontal, keberadaannya semakin dianggap penting, dan telah dibuktikan melalui beberapa penelitian bahwa, apabila faktor resiko tidak dikendalikan dengan baik, maka dapat mempengaruhi hasil perawatan, terutama pada pasien yang merokok, nampak sekali bahwa penghentian merokok merupakan syarat dicapainya penyembuhan yang optimal, sama halnya dengan kesehatan umum lainnya seperti pada Diabetes militus, penurunan kadar gula darah memberikan hasil perawatan yang lebih baik, terutama bila ditunjang dengan pemberian tetracycline, sebagai host modulation agent.

. Faktor-faktor resiko yang kuat (True risk factor) Seperti ; Merokok, Diabetes militus, Mikroorganisme plak, Penyakit periodontal yang telah ada, perlu mendapat perhatian lebih seksama. Profesi dokter gigi  merupkan profesi yang paling tepat untuk memotivasi  pasien untuk berhenti merokok karena, pasien-pasien ini cenderung lebih sering berkunjung ke dokter gigi dibandingkan dokter umum.

Kesimpulan

Pemeriksaan terhadap faktor resiko dimaksudkan untuk menemukan faktor-faktor yang mungkin dapat menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya penyakit periodontal dan faktor-faktor yang mungkin mepengaruhi keparahan penyakit serta mempengaruhi hasil perawatan yang kita lakukan..

Pengendalian faktor resiko di dalam penatalaksanaan penyakit periodontal, merupakan bagian penting dari perawatan periodontal masa kini, dan  telah ditunjang oleh berbagai penelitian. Identifikasi terhadap faktor-faktor resiko dari setiap pasien dan penatalaksanaannya, sebaiknya menjadi bagian dari rencana perawatan penyakit periodontal Untuk memperoleh hasil perawatan yang lebih baik.

Leave a Reply


one × 4 =